Entrevista al Dr. Pintado sobre el CPNI, cribado prenatal no invasivo

El pasado 7 de octubre, el Dr. David Pintado Vera, adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Clínica San Miguel, fue entrevistado en el programa “Me Importas Tú” de Navarra TV, para hablar de una de las técnicas  en auge del diagnóstico prenatal, el Cribado Prenatal No Invasivo en Sangre Materna o CPNI. A continuación os dejamos la transcripción de la entrevista completa.

El diagnóstico prenatal abarca un conjunto de técnicas diagnósticas que se llevan a cabo a lo largo del embarazo buscando la identificación de posibles alteraciones congénitas en el feto, así como la detección de factores de riesgo en la futura madre que aconsejen un seguimiento más estrecho de la gestación. El mundo del diagnóstico prenatal ha evolucionado mucho los últimos años. La mayor parte de los esfuerzos han ido encaminados a desarrollar pruebas que no implicasen riesgo alguno para la madre o para el feto, pero que a su vez tuviesen unas tasas de detección lo suficientemente elevadas como para poder obviar la realización de una técnica invasiva. El desarrollo de técnicas de screening, como el test combinado de primer trimestre, se realizan en la mayoría de los centros, tanto públicos como privados, y ha supuesto un importante avance que ha conseguido desplazar viejos criterios utilizados hasta hace unos años y que abocaban a un gran número pacientes a la realización de pruebas invasivas (amniocentesis), con el consiguiente riesgo tanto para ellas como para su futuro bebé. El principal problema de estás pruebas de screening era su tasa de detección, bastante alejada del 100% (85%). Es por ello que han ido surgiendo técnicas encaminadas a la detección y posterior análisis del ADN fetal en la sangre materna, que permiten la obtención de resultados más fiables, con unas tasas de detección entorno al 98%, y en algunos casos por encima del 99,9%. A estas técnicas se les denomina cribado prenatal no invasivo en sangre materna o CPNI.

¿En qué consiste el CPNI?

El test se basa en el análisis de fragmentos de ADN fetal presentes en el plasma materno utilizando técnicas de secuenciación masiva (Massive Parallel Sequencing) . A este tipo ADN se le denomina fracción de ADN libre fetal y proviene de la placenta. Supone entorno al 10-%?20% del ADN que circula por el plasma materno, aunque esta proporción de ADN varía en función de la edad gestacional.

¿Qué implica la realización de la prueba?

Se basa en un simple análisis de sangre que se le realiza a la gestante, sin riesgo alguno para el feto.

¿En qué momento del embarazo me puedo realizar esta prueba?

Se puede realizar a partir de la semana 10 de embarazo en adelante. Aunque el ADN fetal se puede empezar a detectar en sangre materna entorno a las 4 – 5 semanas de gestación, los niveles son todavía muy bajos y no permiten sacar conclusiones de su análisis. Los niveles óptimos para ello se suelen alcanzar a partir de la semana 10. Es por ello fundamental que se haya realizado previamente una ecografía para datar correctamente la gestación, puesto que no siempre coincide la edad gestacional con la fecha de última regla.

¿Qué aplicaciones tiene el CPNI?

Inicialmente se empleaba para determinar el sexo fetal. Con ello se buscaban enfermedades ligadas al cromosoma X, como la Distrofia muscular de Duschenne. Actualmente se pueden detectar varias anomalías cromosómicas numéricas (Síndrome de Down, Síndrome de Edward, Síndrome de Patau…) o incluso anomalías estructurales (ausencia o delección de una porción de cromosoma).

¿Cuáles son las cromosomopatías que se pueden detectar con estas pruebas?

ANOMALÍAS NUMÉRICAS

• Sd. Down (Trisomía 21)
• Sd. Edwards (Trisomía 18)
• Sd. Patau (Trisomía 13)
• Sd. Klinefelter
• Sd. Turner
• Sd. Jacobs
• Sd. Triple X

ANOMALÍAS ESTRUCTURALES (microdelecciones) *

• Sd. DiGeorge (22q11.2)
• Sd. Angelman / Sd. Prader Willi (15q11.2)
• Sd. Delección 1p36
• Sd. Wolf-°©?Hirschorn (4p-°©?)
• Sd. Cri du Chat (5p-°©?)

*Las anomalías estructurales sólo son detectadas por el Veriref plus

Las aneuploidías NUMÉRICAS detectadas (Veriref y Veriref plus) representan el 80-°©? 85% de todas las anomalías cromosómicas detectadas en el diagnóstico prenatal invasivo.

¿Qué diferencias existen entre este test y los que se realizan de rutina a la población general?

Ambos tipos de test tienen en común que son métodos de cribado, no diagnósticos. El test que se realiza de rutina tanto en sanidad pública como en sanidad privada se denomina triple screening, y abarca 3 tipos de parámetros: datos maternos, parámetros bioquímicos (B?HCG y PAPP-A) obtenidos mediante analítica de sangre y una serie de mediciones ecográficas (longitud craneocaudal del feto y la translucencia nucal). Todos estos datos son introducidos en un algoritmo que calcula un índice de riesgo (valor numérico).

Si el riesgo es alto (>1/250), se recomienda hacer una prueba diagnóstica invasiva (amniocentesis o biospia corial) para comprobar si realmente el feto tiene alguna alteración cromosómica. Si por el contrario, el resultado es un riesgo bajo (<1/250) estaría indicado seguir con los controles habituales de la gestación. Esta prueba tiene una sensibilidad del 85% para una tasa de falsos positivos del 5%. Esto se interpreta como que el test es capaz de detectar patología en el 85% de los fetos realmente afectos (de cada 100 fetos afectos, 15 pasarán desapercibidos para la prueba), y que en un 5% de los casos donde da un riesgo alto, realmente nos tendría que haber dado un riesgo bajo.

Por el contrario, el CPNI presenta unos números muy superiores llegando a una sensibilidad del 99,9% para los fetos afectos de Sd de Down y una media entorno al 98% para cualquiera de las otras cromosomopatías detectables (trisomías 13, 18 y 21). La tasa de falsos positivos ronda el 0,01 – 0,5 %.

¿Qué resultados se pueden obtener de este test?

Se pueden dar tres tipos de resultados:

• Positivo: Indica una muy alta probabilidad de tener un feto afecto de la cromosomopatía para la que ha resultado positivo, por lo que se aconseja la confirmación con una prueba diagnóstica, (amniocentesis, biopsia corial).
• Negativo: La posibilidad de tener un feto afecto por las cromosomopatías detectables por el test es muy baja.
• Inconcluyente: este tipo de resultado se da en un 4% de los casos, y suele suceder porque la concentración de DNA fetal en sangre materna todavía es muy baja, por lo que los resultados no son fiables. En estos casos se recomienda repetir el test, sin coste adicional para la paciente, a una edad gestacional más avanzada, cuando haya una mayor concentración de ADN libre fetal en sangre materna.

¿Por qué los resultados no son 100% seguros?

La tasa de falsos positivos suelen rondar el 0,3%, lo que significa que de cada 300 test, 1 dirá que el feto está afecto cuando realmente el feto está bien.

¿Por qué se pueden dar estos falsos positivos?

• En gestaciones muy tempranas nos podemos encontrar DNA de un segundo feto que se haya parado en una etapa muy precoz del embarazo, porque la placenta continúa transportando DNA de ese feto a pesar de que ya no esté vivo.
• El ADN libre fetal proviene de la placenta, y sabemos que algunas veces hay otras líneas celulares que crecen en la placenta, pero no el feto. A esto se le llama mosaicismo y también es causa de falsos positivos. Esto significa que hay una línea celular anormal que tan solo está presente en la placenta, pero no en el bebé.
• En sangre materna analizamos tanto el ADN fetal como el materno, es por ello que muy ocasionalmente encontramos un problema que realmente no se asocia al feto sino que lo presenta la madre. El test indica que hay un problema pero no discierne si ese problema se atribuye al feto o a la madre. Por otro lado, también puede suceder al contrario: que el test nos diga que no hay un feto afecto cuando realmente lo está. A esto se le llaman falsos negativos. Suele rondar el 2%. Es decir que se detectarán 98 de cada 100 fetos afectos.

¿Por qué se pueden producir los falsos negativos?

• La proporción de DNA fetal en sangre materna es demasiado baja, ya bien porque se trate de una gestación muy temprana o porque el IMC de la madre es muy alto. Es por ello que antes de solicitar el test es fundamental realizar una ecografía obstétrica para datar correctamente la gestación, y así comprobar que tiene más de 10 semanas, siendo así posible detectar DNA fetal en la sangre de la futura madre.
• El DNA fetal proviene de la placenta, y al igual que con los falsos positivos, las otras posibles líneas celulares que haya en la placenta (mosaicismos) pueden enmascarar un positivo. Esto sucede cuando la línea celular que está alterada se encuentra solo en el feto, pero no en la placenta.
• La última causa son los problemas o errores de la técnica.

¿A qué pacientes se les puede hacer el test?

Las principales indicaciones por las que se solicita el test son aquellas en las que se considera que la mujer tiene un riesgo más elevado de lo normal de tener un feto con alguna alteración.

Podemos resumirlas principalmente en 5 tipos de casos:

• Mujeres de más de 35 años.
• Mujeres a las que el screening de I o II trimestre les ha dado un riesgo alto.
• Mujeres con antecedentes de fetos con alteraciones cromosómicas.
• Fetos con alteraciones ecográficas atribuibles a la presencia de alguna cromosomopatía.
• Ansiedad materna.

No obstante, nuestros Ginecólogos le indicarán si en su caso particular está recomendado hacer o no esta prueba.

¿Existen casos en los que no sea recomendable hacer el test?

Existen situaciones como en mujeres receptoras de óvulos de donante y en gestaciones gemelares en las que algunos laboratorios no garantizan resultados. Es en estos casos donde es el Ginecólogo el que le tiene que orientar acerca de qué laboratorios ofrecen estas posibilidades. El CPNI que se realiza en Clínica San Miguel NO TIENE ESTAS LIMITACIONES, por lo que también estaría indicado en estos casos. Por otro lado, en gestantes con una obesidad importante puede ser necesaria la extracción de sangre en más de una ocasión puesto que los niveles de ADN libre fetal suelen ser inferiores con respecto a las pacientes con un peso normal, pero no supone una contraindicación en sí misma.

¿Los resultados de estos test se pueden considerar diagnósticos?

No. Las únicas pruebas diagnósticas al 100% son las pruebas invasivas (amniocentesis y biopsia corial). En caso de que el CPNI obtuviera un resultado positivo estaría indicado la confirmación del resultado mediante una de estas 2 pruebas.

Siendo la amniocentesis o la biopsia corial las únicas pruebas diagnósticas como tal,

¿Por qué no se les realizan a todas las pacientes?

Ambas son pruebas en las que tenemos que acceder al interior del útero materno, bien sea para extraer una muestra de líquido amniótico (amniocentesis) o bien de vellosidades coriales placentarias (biopsia corial), con el consiguiente riesgo de infección, sangrado o lesión fetal. Es por ello que tienen una tasa media de pérdida fetal de entre el 0,5 y el 2% (dependiendo de la técnica realizada). Con lo cuál, si nos decantáramos por hacer una prueba invasiva a toda gestante, estaríamos perdiendo entre 1 y 4 fetos por cada 200 embarazos, lo que supone una cifra nada despreciable.

¿Por qué no se analizan más cromosomas en el CPNI?

Únicamente las alteraciones de estos 5 pares de cromosomas (21, 18, 13 X e Y) pueden llegar al término del embarazo con una frecuencia significativa. Siendo estos 5 cromosomas responsables de hasta el 85% de las anomalías detectadas en diagnóstico prenatal invasivo. Las alteraciones numéricas del resto de los cromosomas rara vez llegar a término, siendo causa de aborto espontáneo a lo largo del embarazo.

¿Es la tasa de detección igual de alta para cada una de estas alteraciones?

No, no lo es. El test está optimizado sobretodo para el Sd. De Down (con una tasa de detección superior al 99,9%). La tasa de detección media para el resto de cromosomopatías es del 98%.

¿Qué tiempo suelen tardar en dar los resultados de dichas pruebas?

Depende del laboratorio, dado que no todos tienen los secuenciadores ubicados en España. De ahí a que la entrega de resultados puede ir desde los 7 días siguientes hasta varias semanas después. Lo más normal es que los resultados estén entre los 7 y los 10 días laborables.